Gli errori dello psicoterapeuta

Non fa sconti Scott Lilienfeld nel suo nuovo articolo di ricerca. Il giudizio del terapeuta sul proprio operato “soffre” di specifici bias che lo sviano da una adeguata valutazione del suo lavoro con il paziente. Secondo Lilienfeld sono soprattutto 4 i bias più rimarchevoli che compromettono il modo in cui lo psicoterapeuta concepisce l’efficacia del proprio operato e in generale la pratica clinica:

1) il cosidetto native realism  che riguarda l’assunzione da parte del terapeuta che ciò che si osserva sia la realtà effettiva (Kahneman lo denomina WYSIATI, what you see is all there is, ciò che vedi è ciò che esiste);

2) il confirmation bias che descrive la tendenza a selezionare i dati che confermino le proprie ipotesi – e personalmente lo abbinerei al bias post hoc, ergo propter hoc, cioè associare al fenomeno che vedo un evento che lo ha preceduto cronologicamente, anche se non ci sono sufficienti prove che sia correlato;

3) l’illusione del controllo che sottolinea l’errata credenza del terapeuta di tenere sotto controllo tutti gli eventi durante la terapia;

4) le correlazioni illusorie riguardano invece la convinzione fourviante del terapeuta che i fattori su cui lavora siano gli unici responsabili del cambiamento terapeutico (che osserva, e si torna anche al primo punto).

Gli errori che ne conseguono influenzano non solo la qualità clinica della terapia ma anche la percezione del terapeuta sull’efficacia della psicoterapia. Trovo brillante il modo in cui Lilienfeld chiama questi errori, causes of spurious therapeutic effectiveness (o abbreviato CSTs), che tradotto suona pressapoco così: cause di efficacia psicoterapeutica spuria. È molto interessante il termine perché mette a nudo uno dei classici enigmi sulla validità della psicoterapia: funziona davvero oppure sono altri fattori (spurious) esterni a giocare un ruolo determinante? Da qui ne derivano altri allarmanti interrogativi, ad esempio: i fattori non inerenti la psicoterapia che conseguenze hanno, positivi o negativi? Quanto influiscono sulla qualità della psicoterapia? E se appartenessero addirittura all’operato del terapeuta (i bias suddetti)? Domande cui è difficile rispondere se non attuando complicate argomentazioni teoriche.

Non è finita qui. Lilienfeld elenca una tassonomia di 26 CSTs che suddivide in 3 categorie. La prima contiene 15 errori che riguardano la percezione del miglioramento della condizione del paziente quando invece non avviene affatto. La seconda contiene gli errori che conducono terapeuta e paziente a pensare che la guarigione dei sintomi sia avvenuta grazie alla terapia e non per altri fattori (mentre ad esempio molti disturbi sono ciclici e quindi presentano stati momentanei di miglioramento non dovuti quindi alla terapia, etc.).

Infine, la terza categoria riguarda un genere di errori che potremmo definire “epistemologici”, sulla natura della psicoterapia come disciplina scientifica. Si tratta di errori di valutazione compiuti sull’assunto che i miglioramenti siano conseguenza della specificità della terapia in se stessa, mentre potrebbero entrare in gioco fattori comuni a tutte le psicoterapie.

Potremmo definirli errori “autoreferenziali” in cui si presume che il modello terapeutico adottato sia valido e migliore delle altre decine in circolazione. Perché la psicoterapipa come pratica medica resta sprovvista di una corretta e sostanziale unitarietà che metta d’accordo non dico tutti ma, almeno, la maggioranza dei professionisti.

Che fare? Il gruppo di ricerca di Scott Lilienfeld propone di adottare scale di valutazione valide per misurare i risultati del processo terapeutico, condurre ripetute misurazioni per ridurre e controllare l’influenza delle variabili esterne alla terapia, effettuare misurazioni prima del trattamento per analizzare le differenze tra prima e poi, utilizzare gruppi di controllo per osservare le differenze tra i fattori specifici della terapia e quelli comuni a tutte le terapie.

Io penso che non sia solo una questione squisitamente astratta superata da una gran quantità di letteratura e analisi in merito. La faccenda è molto più concreta di quanto immaginiamo. Una parte dei colleghi sostiene che la psicoerapia sia ormai una pratica superata, nobile e ammirevole, ma non più utile alla luce della rivoluzione digitale e del cambiamento sociale e politico che stiamo sperimentando. Seguono analisi sogiologiche e antropologiche che a mio modo di vedere lasciano il tempo che trovano.

Alcuni potrebbero pensare che l’analisi personale sia il firewall che protegge la professione dagli errori iatrogeni e dalle abusive ingerenze esterne. Non credo che sia sufficiente. Sarebbero più auspicabili costanti supervisioni d’equipe, più ingredienti scientifici (sia come sperimentazioni di controllo sia come supporto empirico dell’efficacia dei vari disturbi psicopatologici), un’equilibrata interdisciplinarietà e la riforma accademica.

La psicoterapia non è più quella di una volta, ma il tempo non l’ha messa fuori gioco. Anzi, la capacità di automonitorare la correttezza metodologica (come gli articoli e le ricerche rappresentate dal lavoro di Lilienfeld) e una maggiore integrazione di pensiero scientifico ha irrobustito l’efficacia, il controllo e l’onestà professionale della disciplina.

 

Lilienfeld, S., Ritschel, L., Lynn, S., Cautin, R., & Latzman, R. (2014). Why Ineffective Psychotherapies Appear to Work: A Taxonomy of Causes of Spurious Therapeutic Effectiveness Perspectives on Psychological Science, 9 (4), 355-387 DOI: 10.1177/1745691614535216