Aggiornamento dei Disturbi Mentali

 

Per psicologi e psichiatri il Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM) è una specie di Bibbia. Si tratta di una raccolta nosografica ateorica dei disturbi mentali concepiti in base a quadri sintomatologici, cioè tenendo conto della prevalenza statistica di determinati sintomi. Il primo DSM è stato pubblicato dalla Associazione degli Psichiatri Americani (APA) nel 1952. Ogni 10-15 anni circa si sono susseguite altre versioni. Attualmente è in vigore il DSM IV-TR uscito nel 2000 (TR sta per text revision, cioè la revisione del DSM IV del 1994).

Nel maggio 2013 uscirà il DSM V, con importanti novità e un compromesso diplomatico con la versione precedente, così che la maggior parte dei professionisti possa continuare a diagnosticare quelle importanti malattie mentali che tutti i clinici riconoscono allo stesso modo. Ma sono stati aggiunti alcuni elementi sostanziali. Già dal febbraio 2010 è stata pubblicata una bozza sottoposta a revisione (grazie ai commenti online sul sito dell’APA) in due fasi: febbraio-aprile 2010 e maggio-luglio 2011.

Uno degli elementi più importanti è l’introduzione delle dimensioni. Fondamentalmente sono dei mini questionari che consentono di valutare in modo più ampio la condizione del paziente,  anziché classificarlo all’interno di una categoria diagnostica (cioè “sei dentro questa diagnosi o non lo sei”). Potete trovare un esempio online della dimensione del disagio emotivo nella depressione. Lo scopo di queste misure è quello di procurare maggiori informazioni oltre i confini della definizione diagnostica stabilita per l’assessment del clinico e nella pianificazione e monitoraggio del trattamento.

Una delle novità più sorprendenti è costituita dal cambiamento che subisce la diagnosi di schizofrenia, sebbene il nucleo centrale rimanga lo stesso. La schizofrenia nell’attuale DSM IV-tr è suddivisa in 5 sottotipi:  il catatonico, il disorganizzato, il paranoide, il residuo, l’indifferenziato, che riflettono differenti profili sintomatici. In genere conducono ad una generale confusione dato che due individui possono essere diagnosticati schizofrenici con nemmeno un singolo sintomo in comune! Nella bozza i sottotipi sono stati completamente eliminati e sostituiti dalle dimensioni, dal momento che gran parte dei sintomi si presentano in differenti pazienti e nelle diverse condizioni di gravità e perchè il proflilo sintomatico può cambiare nel tempo.

Viene risolto inoltre un errore trascurato troppe volte. Il sintomo catatonico all’interno del sottotipo corrispettivo, in particolare la flessibilità cerea (waxy flexibility), non è più associato con la schizofrenia. La waxy flexibility è una sindrome descritta per la prima volta nel 1874 dallo psichiatra Karl Kahlbaum, ma che non è veramente specifica della schizofrenia. Infatti è principalmente connessa con alcuni tipi di danni cerebrali, con un tipo di depressione grave o con il disturbo bipolare. E’ trattata con farmaci ansiolitici, piuttosto che con trattamenti per schizofrenia.

Uno dei cambiamenti che causerà probabilmente le reazioni più contrastanti è l’introduzione della Sindrome a Rischio Psicotico (Psychosis Risk Syndrome), qualcosa del tipo “c’è qualcosa di strano in te ma non sei del tutto fuori di testa“. Prevede allucinazioni, autoinganni e pensieri disorganizzati, ma che non destabilizzano completamente il soggetto. Questa novità è frutto delle ricerche su ciò che è stato definito lo stato mentale “a rischio” o “prodromico”. Quantunque soltanto un terzo di coloro dichiarati “a rischio” è diventato in seguito psicotico. E’ confortante sapere che due terzi non diventino in fondo psicotici, se non fosse per il fatto che spesso vengono comunque trattati con farmaci antipsicotici. Anche se questi farmaci rappresentano storicamente un progresso nella cura psichiatrica, non bisogna dimenticare il loro effetto tossico e il “rischio” di allargare indiscriminatamente la somministrazione a larga parte della popolazione.

Inoltre questa diagnosi potrebbe essere applicabile per le patologie di molti eccentrici ma perfettamente funzionanti individui.  Le ricerche confermano questo dato mostrando che il 10% delle persone comuni presentano sintomatologie allucinatorie o di autoinganni, sintomi riscontrabili in media negli psicotici, ma che raramente condizionano in modo critico la loro esperienza. Insomma, una buona parte delle persone ha fatto esperienze insolite, ha udito voci, percepito pensieri magici o fenomeni soprannaturali… ma questo tipo di esperienza non ha mai causato dei seri problemi, avendo realizzato progetti di vita non rintracciabili compiutamente nei soggetti diagnosticati psicotici.

Nel DSM V  sono stati riformulati i disturbi di personalità, cioè l’intero asse secondo. E’ stato avanzato il proposito di una revisione delle categorie generali dei disordini di personalità, affinché i clinici valutassero le dimensioni dei tratti di personalità, un set limitato di tipi di personalità, e l’intera gravità della disfunzione della personalità. In sostanza, l’idea è quella di integrare i disturbi di personalità nelle teorie di personalità, così i disagi psichici che ne discendono sono descritti come disturbi del sé (l’integrazione dell’identità) e delle relazioni interpersonali (empatia, l’intimità, la cooperazione, la complessità e integrazione delle rappresentazioni degli altri).

Molti altri cambiamenti assomigliano agli aggiornamenti informatici per “fissare” bug del sistema operativo. Così la sindrome di Asperger e l’autismo sono stati combinati nel disturbo dello spettro autistico per riparare l’anomalia che le differenze tra l’Asperger e l’alto funzionamento autistico fossero soltanto un dato tecnico riguardante l’età in cui il bambino cominciava a parlare.

Il disturbo post traumatico è stato ridefinito in modo tale che non fosse basato soltanto sul trauma in se stesso, nella previsione di applicarlo anche quando si assiste ai disastri in tv o quando si è stressati quotidianamente da eventi spiacevoli, ad esempio le critiche a lavoro (il mobbing).

Una nuova diagnosi per la psicologia dell’età evolutiva è il Disturbo Disregolativo del Temperamento con Disforia (Temper Dysregulation Disorder with Dysphoria) per sostituire l’inappropriata applicazione di disturbo bipolare, spesso diagnosticato ai bambini che stabiliva che fosse una forma maniacale di depressione l’atteggiamento rattristato o capriccioso dei bambini . Questo uso scorretto di diagnosi ha causato la smodata e allarmante prescrizione di antipsicotici negli States per tanti bambini. Insomma, questa nuova diagnosi è stata ideata per porre fine a diagnosi bipolari infantili.

E’ stato introdotto il Binge-eating disorder (mangiare continuamente cibo in una misura eccessiva rispetto a quanto succede nello stesso intervallo di tempo e sotto simili circostanze abitualmente), come pure diagnosi per specifici droghe (inclusa l’eccessivo uso di cannabis), per il gioco d’azzardo e probabilmente è prevista una diagnosi per la dipendenza da internet.

Sono stati aggiunti il disturbo di ipersessualità, nel tentativo di definire come malattia mentale l’intenso e pervasivo interesse verso il sesso (tra i criteri soddisfatti l’eccessivo tempo impiegato in desideri e fantasie sessuali e nel programmare e intraprendere attività sessuali), e il disturbo parafiliaco coercitivo, che è all’origine di controversie legali, in modo da concepire come un problema psichiatrico indurre più persone a fare sesso piuttosto che considerarlo un problema di immoralità (tra i criteri previsti l’intensa e ricorrente attivazione sessuale per almeno sei mesi, manifestati nel desiderio, nelle fantasie e nei comportamenti).

Un altro interessante cambiamento concerne il disturbo di conversione, ad esempio la mitica isteria, una sindrome curiosa in cui si presenta ad esempio paralisi senza danno del nervo o del tessuto corrispettivo. Si tratta di un’affascinante concettualizzazione freudiana che ipotizzava una “conversione” del trauma psicologico in sintomo fisico per proteggere la coscienza dal dolore mentale.

Precedentemente gli analisti dovevano attribuire motivazioni inconsce ai sintomi. Oggi basta che i sintomi siano spiegati senza ricorrere ad una condizione medica generale. In generale si può affermare che i disturbi somatoformi e dissociativi sono stati sottilmente defreudati, segnale di un atteggiamento irreversibile della psichiatria americana che presumibilmente desidera sbarazzarsi del fantasma di Freud.

Nel complesso sembra che la nuova edizione in progress del Manuale Diagnostico dei Disturbi Mentali offrirà notevoli spunti di riflessione e accese polemiche, a partire dal gargantuesco disegno onnicomprensivo dei disagi psichici. C’è da riflettere a mio modo di vedere se l’elenco dei disturbi siano connessi con la realtà o al contrario a obiettivi che hanno poco a che fare con la verifica empirica. Il profilo sembra rimanere su una dimensione categoriale e statistica (che fine ha fatto la previsione?).

Antica ambizione di metodo della psicologia che tenta affannosamente di indossare vesti scientifiche che non hanno mai la giusta taglia. Potremmo oltretutto affermare che il sarto in fondo rimane sempre completamente occidentale e poco universale.

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10 pensieri su “Aggiornamento dei Disturbi Mentali

  1. Pingback: Il Manuale Diagnostico Statistico dei Disturbi Mentali, DSM V.

  2. Grazie Carmelo per questa “recensione”.. Quello della psicologia/psichiatria è un mondo che non conosco bene, ma che mi affascina. Tu dici che questo manuale è una specie di bibbia.. Ma allora mi chiedo: come si comporta uno psicologo quando deve fare una diagnosi di un disturbo mentale? Si affida ciecamente a questa classificazione oppure fa delle considerazioni proprie e decide in autonomia? Dici tu stesso che questa nuova classificazione potrebbe essere accolta con qualche polemica, quindi evidentemente non sono tutti d’accordo. E penso che la diagnosi sia importante, perché da questa dipende il trattamento. Quindi che fate?

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    • In genere il DSM è utilizzato soprattutto nelle strutture dei dipartimenti di salute pubblica, soprattutto da medici psichiatri (e in special modo nel modo anglosassone). Non è così diffuso tra psicologi e psicoterapeuti.
      In ambito pubblico, è utilizzato per diagnosticare in accoglienza l’utente per poi decidere in equipe quale protocollo intraprendere, a chi assegnarlo (la figura più specializzata e/o “incline” a prenderlo in carica), quale piano impostare e trattamento psicofarmaceutico prescrivere.
      In origine la costituzione del Manuale fu fondamentale per svincolare il disagio psichico dal riduzionismo organicistico biologico. La natura sostanzialmente statistica e categoriale lo condiziona ad un ruolo descrittivo, spesso in un uso pratico riduttivo d’etichettamento.
      Ma resta comunque importante l’orientamento (euristico) nella dimensione psicodiagnostica del disagio emotivo. La terapia, gli incontri settimanali, quando necessario i farmaci concomitanti, dovranno risolvere tutto il resto. Ecco perché, come hai ben fatto notare, non tutti sono d’accordo, non tutti lo utilizzano e infine poche diagnosi (se non nessuna), stabilisce in se stessa una terapia prescrittiva definitiva.

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  5. Grazie per questo articolo!
    Non sono però riuscita ad accedere agli esempi, in quanto è richiesta una password, c’è un modo per ottenerla?
    PS: Mi sono iscritta al sito, ma non ho ricevuto nessuna PW

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    • Sara, probabilmente non sono più attivi perché si è conclusa la fase di revisione online del Manuale, ormai di imminente pubblicazione.

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